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No final do ano passado, o Brasil contava com quase 51 milhões de usuários de planos de saúde e, de fato, essa é uma segurança sonhada por muitos. Contudo, apesar da utilização dos planos de saúde trazerem ótimos benefícios, às vezes alguns aspectos podem ser mais burocráticos, como o reembolso por consultas e procedimentos não oferecidos pelo plano.
Quando contratamos um plano, o ideal é que as consultas sejam realizadas apenas com profissionais que aceitam aquele convênio. Porém, em alguns casos, é preciso consultar outros profissionais que não são cobertos pela rede credenciada, aí é que entra o reembolso.
Esse é um tema que sempre aparecem muitas dúvidas aqui no escritório, não só de pacientes, mas também dos próprios profissionais.
Portanto, resolvi escrever esse conteúdo exclusivo para esclarecer todas as dúvidas.
Então, separei os seguintes tópicos:
- O que é o reembolso do plano de saúde;
- Quando o reembolso do plano de saúde é possível;
- Como é o pagamento do reembolso;
- Médico, tenha cuidado com as fraudes.
Se você conhece alguém que também quer saber sobre esse assunto, compartilhe o link deste texto.
O que é o reembolso do plano de saúde
Antes de mais nada, vamos entender direitinho o que é o reembolso do plano de saúde.
O reembolso é um valor pago de volta ao usuário do plano de saúde, quando o paciente consulta um profissional fora da rede de cobertura do plano.
No entanto, o reembolso não é uma prática obrigatória para todos os planos de saúde, por isso o importante é sempre verificar o seu contrato de plano de saúde.
Ainda, segundo a ANS – Agência Nacional de Saúde, o reembolso é: O reembolso é a restituição das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outros procedimentos, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços.
Ou seja, a própria Agência que regulamenta os planos de saúde no Brasil tem essa previsão.
Quando o reembolso do plano de saúde é possível
De acordo com o que falamos anteriormente, o reembolso do plano de saúde não é obrigatório.
Porém, a própria ANS assegura esse reembolso, mesmo quando não previsto em contrato, nos seguintes casos:
- Quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município;
- Quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível;
- Se a operadora não puder cumprir com os prazos máximos estabelecidos para atendimento.
Nesses casos acima, a operadora do plano de saúde paga de forma integral o reembolso.
Em outras situações, dependendo do que é previsto no contrato, você pode, sim, consultar com médicos fora da rede credenciada e receber o reembolso.
No entanto, algumas operadoras de planos de saúde já possuem uma tabela específica com os valores de reembolso em cada situação.
Sobre os prazos de atendimento, para agendamento e realização de consultas, olha só o que diz a ANS.
Artigo 3º, incisos e parágrafos da Resolução ANS 259:
consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e
urgência e emergência: imediato.
Contudo, é importante observar se o procedimento que você vai realizar é de cobertura obrigatória pelo plano, pois é somente devido o reembolso em casos de cobertura obrigatória.
Por isso, se não for uma situação de urgência, o ideal é verificar no seu contrato a previsão sobre isso e quanto você terá de reembolso.
Em alguns casos pode ser que não valha a pena realizar a consulta particular esperando o reembolso.
Como é o pagamento do reembolso
Agora, vamos falar sobre o pagamento do reembolso do plano de saúde.
Em primeiro lugar, nós vamos acionar a sua operadora de plano de saúde para solicitar o reembolso, e para isso precisamos que todos os valores pagos ao médico particular sejam comprovados, por isso é importante pedir o recibo e/ou nota fiscal da consulta ao médico.
O prazo máximo para solicitação de reembolso, via de regra, é de 30 dias, mas o ideal é que você faça quanto antes, até para receber mais rápido, e por isso é muito importante contar com um advogado desde o início, para você já receber esses valores de forma mais rápida.
Caso você faça sozinho e seu pedido seja negado, o ideal é consultar um advogado especialista para verificar a possibilidade de pedir judicialmente.
Existem muitas discussões judiciais que envolvem planos de saúde, por isso fique atento aos seus direitos em relação a isso.
Médico, tenha cuidado com as fraudes
Por fim, um alerta que sempre gosto de trazer é aos médicos sobre o reembolso.
Alguns pacientes, às vezes, podem solicitar que você entregue um comprovante de atendimento por um valor maior do que o realmente pago.
Leia também: Restituição do INSS para médicos, como funciona?
No entanto, cuide com esses pedidos, porque essa prática é uma fraude e você pode sofrer sanções administrativas, do Conselho Federal de Medicina, e também judiciais.
Portanto, emita esses documentos de reembolso com muito cuidado.
Tenho certeza de que esse conteúdo tirou as suas principais dúvidas.
Contudo, se ainda precisar de alguma ajuda, conte comigo.
Sou advogada especialista em Direito Médico e de Saúde e estou aqui para o que você precisar.
Entre em contato e agende um horário.
Gabriela Braide — Especialista em Defesa Médica.
