Prontuário de paciente preenchido: jeito certo de preencher

pessoa ao lado e na imagem está escrito “como preencher esse documento corretamente?”

No dia a dia do profissional da medicina, além de todo o cuidado com a prática em si da profissão, há também outros detalhes que precisam de atenção, como com o prontuário, por exemplo.

Isso porque por se tratar de uma profissão tão delicada, existem diversos documentos que são elaborados para controle do tratamento, da evolução paciente, para a segurança do médico.

Tais documentos são de fato muito importantes e se você é médico precisa entender sobre isso. Inclusive, aqui no blog já fizemos um conteúdo sobre isso, que recomendamos que você acesse.

Então, como existem diferentes documentos, cada um merece um texto especial, para que a gente possa esclarecer todas suas dúvidas.

Nesse sentido, elaboramos o conteúdo de hoje especialmente para explicar para você tudo sobre prontuário médico.

Dessa forma, acompanhe o nosso texto de hoje para entender:

  • O que é o prontuário médico;
  • Importância de um prontuário;
  • O que deve conter em um prontuário;
  • Diferentes tipos de prontuário;
  • Dever de guarda do documento.

Aproveitamos para convidar você a compartilhar esse conteúdo com outros colegas, assim todos se mantêm informados sobre esse assunto.

O que é o prontuário médico

Em primeiro lugar, vamos entender o que realmente é o prontuário.

Para isso, vamos analisar a resolução nº. 1.638/2002 do CFM, que determina o prontuário da seguinte forma:

“Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”

Portanto, a partir disso, pode-se dizer que o prontuário é o documento que reúne todas as informações de acompanhamento de um paciente.

O objetivo principal desse documento é garantir a facilidade do acesso à informação desse paciente, bem como da comunicação entre diferentes profissionais que podem vir a atendê-lo.

Imagine só se cada médico ou enfermeiro precisar se comunicar diretamente com o outro para toda situação que evoluir ou dúvida que tiver? Seria uma burocracia gigante, em situações que sempre precisam de agilidade.

Dessa forma, com o prontuário o acesso a essas informações se torna muito mais fácil e seguro também.

Importância de um prontuário

profissional da saúde preenchendo corretamente um prontuário de paciente

De acordo com o que acabamos de falar acima, o prontuário é o documento que guarda todas as informações de uma paciente.

Portanto, ele é muito importante para que se tenha um acompanhamento seguro e em tempo real do tratamento dessa pessoa, bem como serve de comprovação, quanto ao correto acompanhamento por parte dos profissionais da saúde que estão realizando seu atendimento e/ou tratamento.

É a partir desse documento que as equipes de saúde e profissionais poderão analisar todo o histórico do paciente desde a sua internação e embasar suas decisões a partir disso.

Ainda, um fato que talvez nem todo médico saiba é que o prontuário é de propriedade do paciente, ou seja, ele pode solicitar uma cópia se entender necessário.

Por isso é que esse documento exige muito cuidado em sua elaboração.

Inclusive, olha só o que diz o artigo 70 do Código de Ética da Medicina:

“É vedado ao profissional negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”.

Portanto, apesar de ser um documento de propriedade do paciente, não deixa de ser um documento de segurança para o médico, que terá todo esse registro em mãos caso algo aconteça.

O que deve conter em um prontuário do paciente

Então, agora que você já entendeu o que é o prontuário e a importância dele, vamos analisar o que precisa constar nesse documento.

De maneira geral, não há uma estipulação prevista pelo Conselho Federal de Medicina sobre quais informações são obrigatórias.

O que prevê o órgão no artigo 87 do Código de Ética é apenas o seguinte: § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

No entanto, o Conselho Regional de Medicina de São Paulo, por exemplo, entende que as seguintes informações abaixo devem constar em um prontuário do paciente:

  • Identificação do paciente;
  • Evolução médica diária, para internações;
  • Evoluções de enfermagem ou de outros profissionais que auxiliem;
  • Exames laboratoriais, radiológicos e outros;
  • Raciocínio médico;
  • Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo;
  • Conduta terapêutica;
  • Prescrições médicas;
  • Descrições cirúrgicas;
  • Fichas anestésicas;
  • Resumo de alta;
  • Fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimento de urgência;
  • Folhas de observação médica e boletins médicos.

Na prática, entendemos que são essenciais essas informações:

  • Dados do paciente, para fins de identificação, como nome, endereço, data de nascimento;
  • Anamnese, que é a entrevista inicial, na qual se extrai as queixas do paciente e o histórico da situação dele;
  • Hipóteses diagnósticas, para informar qual o provável diagnóstico daquele paciente;
  • Plano terapêutico, com as medidas iniciais de tratamento;
  • Exames, tanto a solicitação quanto os resultados;
  • Prescrições dos medicamentos usados;
  • Descrição de eventuais procedimentos que feitos, em especial, cirurgias;
  • Evolução diária do paciente para casos de internação.

Certamente, além disso, o profissional pode detalhar outras informações que achar necessárias.

O prontuário é um documento que o médico pode personalizar, mas precisa ter essas informações essenciais.

A nossa recomendação é que você valide o formato do documento com um advogado especializado, porque o prontuário do paciente é um documento de validade jurídica também.

Dessa forma, um advogado dará uma outra visão de informações importantes para constar, que tragam segurança para você.

Diferentes tipos de prontuário

estetoscópio médico e ao lado uma pilha de prontuários de paciente preenchido

Seguindo com o nosso conteúdo, vamos explicar para você sobre os diferentes tipos de prontuário.

Essa informação é muito importante, então preste muita atenção.

Atualmente, existem dois tipos de prontuário no Brasil: o físico e o eletrônico.

Abaixo estão todos os detalhes sobre cada um deles.

Prontuário Físico

É o modelo mais tradicional, e ainda utilizado em algumas instituições pública e/ou privadas.

É aquele prontuário de papel, usado há muito tempo.

Acontece que ter essas informações importantes somente em papel é um risco enorme, pois facilmente pode sofrer deteriorações.

Prontuário eletrônico

Atualmente, a maioria das clínicas e hospitais utilizam o prontuário eletrônico, uma evolução do prontuário físico, mas agora com muito mais segurança.

Os prontuários eletrônicos não são apenas documentos digitais comuns, eles precisam ser feitos através de softwares médicos especializados.

Essa medida torna o prontuário eletrônico extremamente prático, e acima de tudo, muito seguro.

Além de ser muito mais seguro, ele também garante um acesso mais fácil às informações, de qualquer lugar, porque a maioria é armazenado em nuvem, ou em um banco de dados da própria clínica, ou hospital.

Outro ponto positivo é que o prontuário eletrônico permite o controle de acesso apenas por profissionais autorizados, o que evita problemas de segurança.

É importante lembrar que digitalizar um prontuário físico não o torna eletrônico. Para que ele seja considerado assim deve ser feito desde o primeiro momento através do software do prontuário eletrônico.

Dever de guarda do documento

Por fim, antes de finalizarmos esse conteúdo, precisamos alertar você sobre o dever de guarda do prontuário.

Em 2018 entrou em vigor a Lei 13.787/2018, que estabelece que os prontuários precisam ser guardados por, no mínimo, 20 anos, se prontuários físicos.

Para diminuir o espaço físico desse armazenamento, há a opção de digitalizar prontuários físicos e guardá-los em nuvem, por exemplo. Mas nesse caso, ainda é necessário ter o físico, então aplica-se a regra dos 20 anos.

Nesse caso, tanto os prontuários digitalizados quanto os prontuários eletrônicos deverão ser guardados de forma permanente, conforme art. 7º da Resolução 1,821/07:

Art. 7º Estabelecer a guarda permanente, considerando a evolução tecnológica, para os prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.

Então, é importante que você saiba que precisa guardar esse documento por pelo mínimo 20 anos, garantindo o acesso do paciente a ele quando solicitado.

A exceção ao prazo de 20 anos acontece nos casos de hospitais-maternidade, já que os prontuários de parto serão arquivados por 18 anos, de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente.

Concluindo…

Temos certeza que esse conteúdo completo sobre prontuário esclareceu muita coisa para você.

No entanto, se ainda tiver alguma dúvida ou precisar de uma assessoria jurídica, entre em contato com a gente.

Temos anos de experiência em Direito Médico e estamos aqui para ajudar no que for preciso.

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